Esclerose Múltipla: principal doença desmielinizante

A Esclerose Múltipla é uma doença autoimune e progressiva do SNC. Os danos neurológicos causam problemas sensitivos, motores e cognitivos.

A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença autoimune, ou seja, ocorre a perda da auto-tolerância do sistema imune e consequente dano a células saudáveis do sistema nervoso central (SNC). Os danos neurológicos resultam em diversos problemas sensitivos, motores e cognitivos. Atualmente, cerca de 2,5 milhões de pessoas no mundo têm esclerose múltipla, atingindo principalmente adultos jovens. Não existe um único fator de risco que desencadeia a doença, mas acredita-se que vários fatores contribuem para o risco geral.

O que é a Mielina e sua relação com EM?

Os neurônios são compostos por um corpo celular, dendritos e um axônio. O Axônio é responsável por transmitir o impulso nervoso para outros neurônios ou para células como as musculares. Os axônios são cobertos com a chamada bainha de mielina, uma camada que serve como um isolante elétrico que protege e auxilia na velocidade de transmissão dos impulsos nervosos. No SNC, a síntese e manutenção das bainhas de mielina é realizada por oligodendrócitos, células da glia.

Representação da composição de um neurônio

Doenças que afetam a bainha de mielina de nervos do encéfalo ou medula espinhal são chamadas de doenças desmielinizantes, que se refere ao processo de desmielinização, nome dado ao dano causado à mielina. Estas lesões afetam a comunicação entre os neurônios, podendo reduzir velocidade de transmissão de impulsos nervosos em até 100 vezes em relação a um neurônio sem danos.

A Esclerose múltipla é a principal doença desmielinizante. O mecanismo e as causas da doença ainda não são completamente entendidos, no entanto sabe-se que a desmielinização acontece através da resposta autoimune.

Fatores imunológicos

O cérebro é protegido por uma barreira hematoencefálica, que permite a passagem apenas de algumas moléculas e células. Em pessoas com esclerose múltipla, alguns fatores como alterações químicas contribuem com a passagem de células do sistema imune nesta barreira. Com a mudança, linfócitos T ativados com receptores que reconhecem a mielina como um antígeno, conseguem atravessar a barreira hematoencefálica. Então, estes linfócitos liberam citocinas que ativam outras células do sistema imune como linfócitos B, monócitos e células micróglias. A ativação promove uma resposta inflamatória nas bainhas de mielina causando lesões à camada e danos aos axônios.  

Representação da bainha de mielina lesionada

Eventualmente, o sistema imune reduz a inflamação e os oligodendrócitos recuperam as bainhas de mielina nos axônios, em um processo chamado remielinização. No entanto, a cobertura é geralmente mais fina e não menos eficaz. Com outros eventos de inflamação, os oligodendrócitos enfraquecem e, em algum momento, o dano se torna irreversível e pode causar a morte do neurônio.

O que são os surtos?

Estes eventos desmielinizantes inflamatórios agudos são chamados de surtos ou exacerbações. O surto é caracterizado pela duração de pelo menos 24 horas na ausência de febre e infecções, e pode causar sintomas e incapacidade de desenvolver atividades. Dessa forma, os surtos são classificados pelo grau de incapacidade causado: de leve com pouca interferência à grave, com necessidade de hospitalização. A incapacidade pode ser manifestada de diferentes maneiras, dependendo da região afetada pelo episódio de surto: cérebro, medula óssea ou nervo óptico.

Os sinais da doença são manifestados de forma visível, como um surto típico, ou de forma não visível, que só pode ser detectada através de diagnóstico por imagem. No caso dos episódios visíveis, alguns dos principais sintomas associados aos surtos são:

  • Perda de sensibilidade
  • Formigamentos ou dores inexplicáveis
  • Neurite óptica, que pode ocasionar embaçamento ou até perda visual
  • Fadiga
  • Comprometimento cognitivo
  • Ataxia (Equilíbrio ou coordenação motora prejudicados)
  • Incontinência

Tipos de Esclerose Múltipla

Existem diferentes tipos de manifestação de Esclerose múltipla que são classificados de acordo com a ocorrência dos episódios de desmielinização inflamatória e da progressão dos sintomas e incapacidade:

  • Síndrome clínica isolada (SCI): primeira manifestação clínica. desmielinização inflamatória, com chances de evoluir para esclerose múltipla (30 a 70% dos casos). Os sintomas mais comuns observados são: neurite ótica, mielite transversa, síndrome do tronco encefálico, síndrome hemisférica ou cerebelar.
  • Remitente recorrente ou surto-remissão (EMRR): mais comum, com cerca de 80% dos casos de EM. Tem suas primeiras manifestações em pacientes por volta de 20 anos. Ocorrências de surtos seguidos de graus variáveis de remissão– recaídas e melhoras.  Em 85% de casos evolui em 10 ou 20 anos para a forma secundária progressiva
  • Primária progressiva (EMPP): normalmente não apresenta surtos. Evolução progressiva e gradual de acúmulo de incapacidade, inflamação meníngea difusa e as lesões corticais representam uma marca da EMPP. Representa cerca de 10% dos casos de EM.
  • Secundária progressiva (EMSP): Depende de uma análise retrospectiva, normalmente 6 meses de confirmação de progressão. Inicialmente se apresenta como EMRR, acúmulo progressivo de incapacidade após surtos. Lesões de substância branca do cérebro representam a forma predominante de lesões na EMRR e EMSP. A mudança de EMRR para EMSP ocorre normalmente de 10 a 20 anos após o diagnóstico de EMRR.
  • Progressiva Recorrente (EMPR): Mais rara. Apresenta início progressivo com a presença de surtos bem definidos e evolução progressiva. Entre surtos também há contínua progressão. Acúmulo progressivo de incapacidade desde o início com ou sem recuperação. Atinge cerca de 5% das pessoas com EM.
Evolução dos quatro diferentes tipos clínicos de esclerose múltipla

Como avaliar a progressão da doença?

A progressão da doença é variável, individual, e depende do tipo de EM. Como não existe um único biomarcador para diagnosticar a doença, é necessário considerar alguns fatores como a frequência dos surtos, locais onde ocorreram, características clínicas e exclusão de outras causas. Entre as principais ferramentas utilizadas para avaliar a progressão da doença estão:

  • Exames laboratoriais, principalmente para excluir outras possíveis doenças
  • Ressonância magnética para verificar a lesões aparentes e inflamações ativas
  • Escala Expandida do Estado de Incapacidade (EDSS): método de pontuação (1 a 10) para quantificar o grau de incapacidade e progressão da doença.
  • Escala de Severidade de Fadiga (FSS): Questionário de 9 itens que avalia a severidade da fadiga relatada pelo paciente.

O que causa Esclerose Múltipla?

As causas da doença ainda foram completamente determinadas, mas podem estar relacionadas a vários fatores ambientais e genéticos como:

Fatores ambientais:

  • Baixa concentração de Vitamina D: associado a função imunológica e proteção contra doenças imunomediadas
  • Tabagismo: Fumar está associado a progressão mais rápida da doença
  • Obesidade: Pode contribuir com a ocorrência de inflamações
  • Infecções por vírus e bactérias: Algumas infecções como pelo vírus Epstein-Barr, causador da mononucleose, estão relacionadas com o desenvolvimento de EM.
  • Posição geográfica: Áreas mais distantes da linha do equador apresentam maior frequência de EM. Os fatores associados a isso ainda estão sendo estudados, mas acredita-se que a baixa exposição ao sol, e consequente baixa concentração de vitamina D, esteja relacionada.

Fatores genético:

A Esclerose Múltipla não é uma doença hereditária, porém alguns genes estão associados ao maior risco de desenvolver a doença. Geralmente o risco de desenvolver EM é de 1 em aproximadamente 750 , no entanto, quando a doença ocorre em um irmão gêmeo o risco de ocorrer em outro irmão é de 1 em 4. Até o momento, cerca de 200 genes foram associados pela contribuição ao risco de desenvolvimento de EM. Entre eles o gene HLA DRB1*1501, gene responsável por codificar proteínas de superfície especializadas em reconhecer e apresentar antígenos ao receptor de células T do sistema imune adaptativo.

Tratamentos

Ainda não existe cura para condições desmielinizantes, no entanto, alguns tratamentos podem ajudar a atrasar ou alterar a progressão da doença, reduzir os sintomas e também tratar os episódios de surto. Em geral, os medicamentos disponíveis atuam na ação imunossupressora, podendo atuar no número, proliferação ou mobilidade de linfócitos e na produção de citocinas. Portanto, diversos fatores interferem na escolha do medicamento para o tratamento de EM, como o tipo de evolução, gravidade e quantidade de episódios de surto. Portanto, o diagnóstico precoce associado ao início dos tratamentos é importante para evitar uma piora e acúmulo de incapacidades.

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