Síndrome de Down: o distúrbio em cromossomos autossômicos mais comum do mundo

Estima-se que, no mundo, 1:1000 nascidos tenha Síndrome de Down, um distúrbio cromossômico que envolve a presença em dose tripla do cromossomo 21.

No Brasil, aproximadamente 13 milhões de pessoas possuem o diagnóstico de alguma doença rara. Para efeito de comparação, as populações do estado do Rio Grande do Sul e da Bélgica correspondem a, aproximadamente, 12 milhões de habitantes. Segundo estimativas atuais, a maior parte das doenças raras são de causa genética, cerca de 80%. Ou seja, em cada 10 diagnósticos de doenças raras apenas 2 não tem distúrbio genético envolvido.

Existem milhares de doenças genéticas descritas atualmente. O termo doença, nesse contexto, se refere a uma condição clínica estabelecida por um erro ou distúrbio genético, uma mutação. Mutações regularmente são encontradas nos seres vivos e têm sua relevância em variados aspectos biológicos, incluindo em humanos. Estas, de forma geral, podem ser classificadas como de ordem gênica ou cromossômica

Uma mutação de ordem gênica ocorre dentro de um gene e sua detecção é feita, exclusivamente, por testes específicos de DNA. A anemia falciforme e a adrenoleucodistrofia são exemplos de doenças causadas por distúrbios gênicos. Uma mutação de ordem cromossômica, no entanto, afeta parte ou todo um cromossomo, logo, envolve vários genes; sendo seu diagnóstico confirmado via análise cariotípica do paciente. Como exemplo, pode-se citar as síndromes de Down, Patau e Edwards.

Distúrbios em cromossomos 

O ramo da genética que estuda os cromossomos e os problemas inerentes a eles é a citogenética. Através de técnicas citogenéticas é montado o cariótipo com os cromossomos do paciente. O cariótipo (descrição das características do conjunto cromossômico de uma espécie) será analisado pelo profissional médico antes de informar o parecer técnico.

Existem dois tipos de mutações cromossômicas, as que envolvem alterações no número de cromossomos – euploidia aberrante e aneuploidias – e as com alterações na estrutura cromossômica – basicamente são deleções, translocações, inversões e duplicações. Seja envolvendo cromossomos sexuais ou cromossomos não-sexuais, chamados autossômicos. Se tratando de distúrbios envolvendo cromossomos autossômicos, há somente três distúrbios cromossômicos bem-determinados e compatíveis com a sobrevida pós-natal, nos quais existe um cromossomo autossômico inteiro em dose tripla: 

  • Síndrome de Down ou trissomia do 21 (47; XX+ 21 ou 47, XY+21)
  • Síndrome de Patau ou trissomia do 13 (47; XX+ 13 ou 47, XY+13)
  • Síndrome de Edwards ou trissomia do 18 (47; XX+ 18 ou 47, XY+18)
síndrome de down
Figura 1: Cromossomos metafásicos humanos e seu respectivo cariótipo. Grupo A (1-3): 3 pares cromossômicos grandes, sendo A2 submetacêntrico, A1 e A3 metacêntricos. Grupo B (4-5): 2 pares cromossômicos submetacêntricos grandes. Grupo C (6-12+X): 7 pares submetacêntricos médios mais o cromossomo “X”. Grupo D (13-15): 3 pares cromossômicos acrocêntricos médios (satélite). Grupo E (16-18): 3 pares cromossômicos pequenos, sendo 16 metacêntrico, 17 e 18 metacêntricos. Grupo F (19-20): 2 pares cromossômicos metacêntricos pequenos. Grupo G (21-22+X): 2 pares cromossômicos acrocêntricos (satélite) pequenos mais o cromossomo “Y”. Em destaque estão os pares cromossômicos relacionados as síndromes de Down (em vermelho), Patau (em azul) e Edwards (em amarelo).

Tais síndromes envolvem uma trissomia cromossômica, na maioria dos casos. Mas uma parcela menor envolve uma translocação – alteração na estrutura cromossômica – que reproduz o efeito de uma trissomia. Em cerca de 1% dos casos dessas trissomias ocorrem indivíduos mosaicos, os quais tem problemas de saúde atenuados. 

Em cada uma das síndromes trissômicas citadas estão envolvidas múltiplas anomalias congênitas, retardo mental e de crescimento. De modo simples, Síndrome é um conjunto de sinais, ou sintomas médicos os quais correlacionam-se e podem associar-se a uma enfermidade ou distúrbio específico.

Síndrome de Down

Entre os distúrbios cromossômicos, a síndrome de Down é de longe o mais comum e o mais bem estudado. Em cerca de 95% dos pacientes, tal síndrome envolve a presença em dose tripla do cromossomo 21 (Figura 2). Resultado da não-disjunção meiótica do par cromossômico 21 na meiose 1 materna (predominantemente em 90% dos casos) e em 10% dos casos na meiose paterna (geralmente na meiose 2). O risco de ter um filho com a trissomia do cromossomo 21 aumenta com a idade materna, especialmente após os 30 anos. 

Cerca de 4% das pessoas com a síndrome de Down têm 46 cromossomos, entretanto, um deles é um cromossomo translocado, portanto são 45 cromossomos saudáveis. Trata-se de uma translocação robertsoniana entre o cromossomo 21 e o braço longo de um dos demais acrocêntricos, cromossomos 14 ou 22, geralmente (Figura 1). O cariótipo desse paciente é representado por: 46, XX ou XY, rob(14;21),+21.

Ao contrário da síndrome de Down padrão, em que há 3 cromossomos 21, a síndrome por translocação robertsoniana não tem relação com a idade materna. Mas há um risco de recorrência nas famílias quando um genitor, a mãe, em especial, é portadora da translocação. Logo, a cariotipagem dos pais e familiares próximos é necessária antes que seja dada uma consulta genética precisa.

Figura 2: Cariótipo de paciente do sexo masculino portador de trissomia do cromossomo 21.

A incidência mundial da síndrome de Down é estimada em 1:1000 nascidos vivos. Anualmente nascem, aproximadamente, 3000 a 5000 crianças portadoras da síndrome. Estima-se que, no Brasil, 1:700 (ou 800) nascidos a tenha. Algo hoje em torno de 270 mil pessoas (quase a população da Guiana Francesa). Duas características notáveis da sua distribuição são: distribuição peculiar dentro do histórico familiar – a concordância em gêmeos monozigóticos, mas quase total discordância em gêmeos dizigóticos e outros membros da família – e idade avançada da mãe.

Além de ser isolada, a causa genética mais comum é o retardamento mental moderado. Muito embora no início da lactância a criança possa não aparentar atraso de desenvolvimento, ao fim do primeiro ano de vida se torna mais nítido. No entanto, crianças com síndrome de Down comumente são alegres, responsivas e autoconfiantes. Apesar de uma das características desta síndrome ser a senilidade prematura, a expectativa de vida atinge em média 50 anos.

O diagnóstico em caso de síndrome de Down, geralmente, ocorre ao nascimento ou logo após, por suas características dismórficas, que variam de paciente para paciente. Apesar disso, expressam um fenótipo típico. Além das características faciais distintas, a hipotonia pode ser a primeira anomalia notada em pacientes neonatos (entre o 1º e o 28º dia de vida). O pescoço é curto e grosso em cerca da metade dos indivíduos, enquanto a pele da nuca é frouxa. Os membros são, em geral, curtos e costumam expressar sinais relacionados à síndrome, sendo eles mãos encurtadas e largas além de quinto dedo curvado e muito pequeno. Na palma das mãos pode-se encontrar uma prega transversal única (linha simiesca), uni ou bilateralmente (Figura 3). Os pés apresentam um amplo espaçamento entre o primeiro e segundo dedo, com sulco estendendo-se proximamente na face plantar.

Figura 3: Comparação entre as pregas palmares das mãos de pessoas normais e das pessoas portadoras de síndrome de Down.

A estatura dos pacientes portadores da síndrome de Down é baixa. A cabeça, além de apresentar braquicefalia, apresenta orelhas de implantação baixa com um aspecto dobrado distinto. Em cerca de 70% dos casos o nariz é curto e achatado, a boca é pequena e geralmente entreaberta, mostrando uma língua grande e cheia de sulcos. As pregas epicânticas e as fendas palpebrais elevadas inspiraram o termo, inadequado, “mongolismo” (em referência a aparência dos nativos da região da Mongólia). 

No que tange à sobrevida dos portadores da síndrome de Down, devemos apontar que cerca de três quartos dos conceptos perdem-se por aborto no primeiro trimestre. Os pacientes com menores chances de vida são aqueles com cardiopatias, sendo conveniente checar a ocorrência destas no exame do precárdio, visto que mais de 40% dos indivíduos portadores da síndrome de Down demonstram defeitos septais. 

Figura 4: Artigo publicado na revista científica Archives of Disease in Childhood (ADC), sobre John Langdon Down, médico do Hospital londrino John Hopkins. Langdon Down foi o primeiro a descrever clinicamente o problema, batizando de “idiotia mongólica”. Por causa da expressão mongoloide dos pacientes caucasoides a doença se popularizou como mongolismo. Tal designação, entretanto, foi descartada pela sua carga preconceituosa e pejorativa.

A primeira descrição clínica da síndrome de Down aconteceu há 155 anos, em 1866, quando o pediatra Langdon Down (Figura 4) fez menção a ela como um quadro clínico com identidade própria. Esse foi o primeiro estudo sobre a síndrome. O fenótipo dos pacientes acometidos foi descrito como: portadores de pálpebra oblíqua, nariz plano, baixa estatura e déficit intelectual. 

Desde então tem-se avançado em seu conhecimento, embora exista muito a se descobrir. Em 1958, 92 anos depois de Langdon Down, o francês Jérôme Lejeune (Figura 5) e a inglesa Pat Jacobs descobriram de maneira independente a origem cromossômica da síndrome. Foi quando ela passou a ser considerada uma síndrome de origem genética.

Figura 5: O médico pediatra Jérôme Lejeune descobriu a existência de um cromossomo 21 a mais depois do exame dos cromossomos de uma criança portadora de síndrome de Down. Pela primeira vez na história da medicina genética se estabelece um elo entre um índice de capacidade mental e uma anomalia cromossômica. Lejeune descobre, em seguida, com a ajuda de seus colaboradores, o mecanismo de outras moléstias cromossômicas, abrindo assim a via para a citogenética e para a genética moderna. Em 1963, Lejeune foi o primeiro a descrever a Síndrome Cri-du-Chat, conhecida como Síndrome do Miado de Gato, conforme um ponto de vista científico.

Criada pela Down Syndrome International e comemorada desde 2006, a data de 21 de Março (21/03), representa a singularidade da triplicação do cromossomo 21 (trissomia) que causa esta ocorrência genética. A campanha de 2019 com o tema “não deixe ninguém para trás”, foi chamada de “razões para celebrar” e trouxe para a sociedade a clara mensagem de que está mais do que na hora de dar para cada pessoa com Síndrome de Down a oportunidade de usufruir dos mesmos direitos de todos os outros – somente quando isso acontecer, pessoas com Síndrome de Down ou outras deficiências, realmente terão “razões para celebrar”.

A luta pela inclusão social tem crescido, e dado cada vez mais voz aos portadores de distúrbios genéticos. Em 2019 a seleção brasileira de futsal Down foi campeã mundial da categoria e foi destaque em vários programas esportivos da TV nacional. Em 2013 foi lançado o longa metragem “Colegas” que conta a história de três amigos com a síndrome de Down que decidem correr atrás de seus sonhos. Márcio, um dos personagens principais, é interpretador por Breno Viola que foi o 1º faixa preta de judô com síndrome de Down das Américas.

Referências

BROWN, T. A. Genética: um enfoque molecular. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.336p.

NUSSBAUM, R.L.; McINNES, R.R.; WILLARD, H.F. Thompson & Thompson. Genética Médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014. 

“NÃO DEIXE NINGUÉM PARA TRÁS”: DIA INTERNACIONAL DA SÍNDROME DE DOWN 2019. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/ultimas-noticias/2916-nao-deixe-ninguem-para-tras-dia-internacional-da-sindrome-de-down-2020 Acesso em: 7 abr. 2021.

DSi – DOWN SYNDROME. Disponível em: <https://www.ds-int.org/> Acesso em: 7 abr. 2021.

SÍNDROME DE DOWN: O QUE É A SÍNDROME DE DOWN. Disponível em: <http://federacaodown.org.br/sindrome-de-down/> Acesso em: 7 abr. 2021.

POPULAÇÃO BELGA ATUAL. Disponível em: <https://countrymeters.info/pt/Belgium ghtml> Acesso em: 7 abr. 2021.

CAMPEÃ MUNDIAL, SELEÇÃO BRASILEIRA DE FUTSAL DOWN COMEMORA A BOA FASE E LUTA POR MAIS VISIBILIDADE. Rede Globo de Televisão – globo.com. Disponível em:  <https://globoesporte.globo.com/programas/esporte-espetacular/noticia/selecao-futsal-down.ghtml> Acesso em: 27 mar. 2021.

GUERRA, M. Introdução a Citogenética Geral. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 1989.142p

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